Al Ministero delle Comunicazioni

Direzione Generale Concessioni e Autorizzazioni

Viale America, 201

00144- ROMA - EUR

 

 

Il sottoscritto…………………………………………………………….

 

luogo e data di nascita ………………………………………………..

 

residenza e domicilio ………………………………………………….

 

cittadinanza ……………………………………………………………..

 

società/ditta ……………………………………………………………..

 

sede ……………………………………………………………………….

 

codice fiscale e partita IVA ……………………………………………

 

nazionalità ………………………………………………………………..

 

 

dati del rappresentante legale

 

cognome e nome ……………………………………………………….

 

luogo e data di nascita ………………………………………………..

 

residenza e domicilio ………………………………………………….

 

codice fiscale ……………………………………………………………

 

CHIEDE

 

(ai sensi dell'art. 5 del decreto legislativo n. 261 del 1999 e del decreto del Ministro delle comunicazioni 4.2.2000, n.73) il rilascio di una licenza individuale, con validità di anni ………… (massimo sei), per lo svolgimento del seguente servizio: ………………………

 

DICHIARA

 

a tal fine di essere in possesso dei requisiti prescritti e fornisce i seguenti dati e notizie in ordine:

 

1) al capitale sociale deliberato, sottoscritto e versato;

2) alla composizione dell'azionariato ed al possesso delle quote sociali

3) al numero e tipo di licenze individuali eventualmente conseguite in altri Paesi dello SEE;

4) alla localizzazione delle sedi operative, comprese quelle dei mandatari;

5) alle condizioni economiche ed operative dell'offerta del servizio nonché ai parametri di qualità del servizio stesso.

 

Allega:

 

a) certificato di nazionalità della società della ditta;

b) documentazione o dichiarazione sostitutiva attestante che gli amministratori della società richiedente non sono stati condannati a pena detentiva per delitto non colposo superiore ai sei mesi e non sono sottoposti a misure di sicurezza e di prevenzione;

c) certificato di iscrizione alla Camera di commercio, industria, artigianato ed agricoltura o ad organismo equivalente;

d) dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da parte dei soggetti per i quali va acquisita la documentazione antimafia ai sensi del decreto legislativo 8 agosto 1994, n. 490, secondo il modulo riportato nell'allegato 2;

e) dichiarazione sostitutiva del legale rappresentante concernente il rispetto degli obblighi contributivi e previdenziali e del contratto collettivo di lavoro per il personale impiegato;

f) bilancio dell'ultimo esercizio; nel caso di società di nuova costituzione, il bilancio di esercizio degli azionisti di controllo relativo all'ultimo anno;

g) attestato dell'avvenuto versamento dei contributi di cui all'art.15, comma 1, del decreto legislativo n. 261 del 1999, limitatamente alle spese amministrative di istruttoria.

 

Si impegna:

 

1) a comunicare tempestivamente ogni modifica al contenuto della presente domanda;

2) a rispettare le norme in materia di sicurezza, di protezione ambientale e di salute pubblica;

3) ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal decreto legislativo n. 261 del 1999 e dal decreto del Ministro delle comunicazioni …………..

4) a versare il contributo annuo per l'attività di vigilanza e controllo.

 

Notizie facoltative:

 

Chiede che la corrispondenza sia recapitata presso il seguente indirizzo (se diverso rispetto a quello delle Sede legale): …………………………………………….

 

Segnala il seguente nominativo dell’incaricato da contattare per eventuali informazioni o comunicazioni :

………………………………………………………

 

data ………………… Timbro del richiedente

 

 

--------------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO Dl NOTORIETÀ Al SENSI DELL'ART. 4 DELLA LEGGE 4 GENNAIO 1968, N. 15

 

Il sottoscritto ……………………………………………………….

 

nato a ………………………………………………………………..

 

residente in…………………. Via ……………………. n. ……….

 

nella qualità di ………………………………………………………

 

 

DICHIARA

 

in riferimento all'art. 5, comma 4 del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252, che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art, 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;

 

ai fini del decreto legislativo 8 agosto 1994, n. 490, che i propri familiari, anche di fatto conviventi nel territorio dello Stato, sono:

 

Cognome e Nome Grado di parentela* Nato a Il

 

Ovvero:

 

che non ha familiari anche di fatto conviventi nel territorio dello Stato

 

Data …………………………….. Firma ………………………………

 

*Coniuge, figlio/a, fratello/sorella, genitore, familiare di fatto convivente